关于新农合参合人员申请特大病种住院报销补偿规定的通知

2014年4月22日印发

各乡镇(街道)人民政府(办事处)合医办、雪峰开发区管委会合医办，各定点医疗机构：

为进一步提高我市新农合参合人员医疗保障水平。根据福建省新农合工作领导小组办公室《关于印发〈福建省新农合特大疾病转外就医业务操作指南与业务流程图 〉的通知》(闽合医办函[2010]39号)及南安市人民政府办公室《关于印发南安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(南政办[2013]338号)文件精神，结合信息系统技术要求及实际情况，经研究，决定进一步完善并修定参合人员申请新农合特大病种住院报销规定如下。

一、补偿范围

对于器官移植(限肾脏、肝脏、肺脏、心脏瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手术)；严重心律失常的介入治疗和手术治疗(限埋藏式心脏复律除颤器、心脏起搏治疗、快速性心律失常导管射频消融治疗，快速性心律失常的外科手术治疗)；心脏血管狭窄的介入治疗(限血管支架、主(冠状)动脉搭桥手术)；严重周围血管疾病(限人工血管植入)；颅内和椎管内肿瘤；颅内和椎管内动静脉畸形；心脏瓣膜严重病变(限瓣膜置换、狭窄扩张等手术)；严重免疫性疾病(限系统性红斑狼疮、系统性硬皮病)；白血病(0-14周岁儿童申请实行重大疾病“定点救治定额补偿”者除外)；先天性心脏病(0-14周岁儿童申请实行重大疾病“定点救治定额补偿”者除外)；肾上腺肿瘤；副鼻窦肿瘤；喉癌；腹膜后肿瘤；重症胰腺炎；肝豆状核变性之类疾病适应本规定。

二、诊断转诊

(一)诊断转诊医院

特大病种原则上由市内二级甲等及以上医疗机构诊断、转诊，对于无法诊治确需转诊的参合人员，由转诊医师填写《南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格转诊审批表》向市医保中心申请报备。对于未经转诊直接到市外医疗机构诊治的特大病种，由市外诊治医院医师填写《南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格就诊审批表》向市医保中心申请报备。对于病情危重等原因直接前往市外医疗机构诊治的参合人员，必须在出院之前向市医保中心申请报备。

(二)治疗医院

特大病种疾病原则上应在三级或三级以上医疗机构住院治疗。

三、申报流程

(一)报备

报备是指转外就医的特大病种患者在转院前或转院到上级定点医疗机构就诊在出院前向市医保中心报备登记，以转诊申请或就诊申请两种方式进行书面报备，市医保中心根据报备信息按照操作流程进入新农合信息系统补偿管理模块中进行相关报备信息登记。

(二)住院登记、出院结算

转外就诊的省内异地联网定点医疗机构实现新农合信息系统无缝对接。患者入院三天内必须在就诊的定点医疗机构完成住院登记，定点医疗机构应同时向信息管理系统传送入院登记信息。

参合人员办理出院结算时，应先行自费支付全部住院医疗费用，并于出院后三个月内携带住院报销相关材料及《住院身份核对表》到市医保中心办理审核。

(三)审批或复核

市医保中心管理人员根据患者报备信息及出院相关资料进行审核、信息系统“转院维护”，符合特大病种转诊资格并确实进行相应治疗者给予“审批通过”，享受相应政策补偿。否则，按原来补偿比例给予报销补偿。

(四)报销补偿

经审批通过后的参合人员凭审批表、住院身份核对表、住院发票、疾病证明书、出院小结、费用汇总清单、长/短期医嘱单复印件等相关材料到参合人员所在地的定点医疗机构办理录入报销补偿。受理录入报销补偿的定点医疗机构应在规定时限内预先垫付补偿款给患者，再向市医保中心报账结算。

四、工作要求

诊断或转诊定点医疗机构和市医保中心应严格把关，提高服务质量和服务效率，严禁将不符合转诊条件或经转诊后未进行相关治疗的特大病种患者批准为享受特大病种补偿政策。发现违规行为将按有关规定从严处理。

本规定从2014年5月1日起执行。原《关于南安市新型农村合作医疗特大病种住院补偿规定的通知》(南合管办〔2010〕2号)同时停止使用。

附件：1.南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格转诊审批表

2.南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格就诊审批表

南安市新型农村合作医疗管理委员会办公室

附件1：

南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格转诊审批表

说明：本表一式两份，审批后一份交户籍所属定点医院报帐中心，一份由市医保中心存档。

附件2：

南安市新型农村合作医疗特大病种补偿资格就诊审批表

说明：本表一式两份，审批后一份交户籍所属定点医院报帐中心，一份由市医保中心存档。