福建省提高农村居民重大疾病医疗保障水平

根据《福建省人民政府办公厅关于印发福建省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（闽政办〔2012〕73号）精神和《福建省卫生厅、福建省财政厅关于印发福建省2012年新型农村医疗合作统筹补偿方案调整指导意见的通知》（闽卫农社〔2012〕5号）的要求，在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，逐步扩大农村重大疾病保障范围（以下简称“大病保障”），进一步提高保障水平。结合我省实际，制定本实施方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革的总体部署，在总结提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作的基础上，探索逐步扩大农村重大疾病保障范围，选择部分治疗费用高、临床路径明确、病程变异小、疗效确切、预后较好的疾病纳入“大病保障”实施范围，通过新农合制度和农村医疗救助制度的有效衔接，进一步提高保障水平，切实减轻患者大额医疗费用经济负担，为缓解群众看病难、看病贵问题做出贡献。

二、基本原则

（一）量力而行，逐步扩大。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，2012年在继续实施农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障的基础上，再选择妇女乳腺癌等6类疾病纳入重大疾病医疗保障范围，今后根据新农合基金承载能力，逐步扩大纳入保障的病种范围。

（二）定额控制，共同分担。对重大疾病医疗费用实行定额控制，并由新农合基金、医疗救助基金与患者个人按比例共同分担，着力提高“大病保障”水平。

（三）定点救治，确保质量。择优选择具备相应诊疗能力，且服务能力、诊治条件、技术水平较高的二级及以上新农合定点医疗机构作为定点救治医院，保证医疗安全和医疗质量。

三、病种范围、定点救治医疗机构、定额（补偿）标准

2012年“大病保障”的病种：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类疾病。病种范围、定点救治医疗机构、定额（补偿）标准等具体要求见附件1。病种范围以后根据基金承受能力逐步扩大。　  四、大病确认程序

（一）疑似重大疾病的患者（或直系亲属或其监护人）须持社保卡（如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿）到县内新农合重大疾病定点医疗机构就诊，经确诊后，收治入院。对于县内无重大疾病定点救治医疗机构的，患者可直接在本县（市、区）新农合经办机构指定的县外定点医院就诊。

因病情需要转到上一级重大疾病定点医疗机构救治的（不包括跨设区市的定点医疗机构），县级定点救治医疗机构应当出具转诊申请单（附件2）。

（二）对于符合救治条件的重大疾病患者，定点医院应在就诊申请单（附件3）（或转诊申请单）上签署意见，按照医院规定及时收治入院。

（三）患者（或直系亲属或其监护人）应在确诊后原则上3－4日内携带定点医院的就诊申请单（或转诊申请单）、社保卡（如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿）、代办人（直系亲属或其监护人）身份证（或户口簿）等相关材料，到参合地县级新农合经办机构办理审核手续，其中民政医疗救助对象应向参合地县（市、区）民政部门提出申请，并经县（市、区）民政部门审核批准。参合地县级新农合经办机构和民政部门原则上应于申请当日完成审核，如遇特殊情况应于2个工作日完成审核，在《福建省新农合重大疾病就诊申请单》或《福建省新农合重大疾病转诊申请单》盖章确认，并各留存一份备案。今后逐步采取网上审批。

（四）患者取得参合地新农合管理中心及县（市、区）民政部门审批同意后，定点医疗机构应与患者签订单病种定额、按床日付费治疗协议（见附件4，艾滋病机会性感染的除外），承诺按临床路径或诊疗常规诊疗。

五、费用管理

（一）患者按照重大疾病定额标准，向定点医院缴纳自付部分的住院费。出院时，定点机构按规定与患者结算自付部分的费用。

（二）患者出院后，定点救治机构应及时将患者住院信息传输给县级新农合管理中心，并做好资料存档工作。

（三）县新农合管理中心按事先签订的服务协议与定点医疗机构结算相关费用。民政部门应付费用由县级新农合管理中心先行垫付，县级新农合管理中心再按规定与民政部门办理结算。

六、补偿方案

（一）费用分担比例

除另有规定外，新农合基金支付定额标准（不再划分范围内、外费用）的70%（即实际补偿比达70%），个人自付定额标准的30％（详见附件1）。属于农村医疗救助对象，新农合基金支付定额标准的70%，医疗救助基金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10％。医疗救助金额不受各地医疗救助封顶线限制，不计入当地个人年度医疗救助封顶线。

（二）基金支出渠道

新农合基金支付重大疾病医疗费用原则上由县级新农合住院统筹基金承担。重大疾病补偿费用计入当地个人年度住院费用补偿封顶线。

（三）基金补偿范围

⒈ 重大疾病患者应同时符合以下条件，才可列入“大病保障”范围：

（1）患者当年参加新农合并缴纳参合费用；

（2）患者在定点医疗机构就诊治疗；

（3）患者疾病诊断须符合“大病保障”病种范围；

（4）患者按诊疗规范或临床路径就诊所发生的住院医药费用。

2. 重大疾病患者发生的以下医疗费用，不列入“大病保障”补偿范围，按参合地原规定的补偿方案进行补偿：

（1）患者不在定点医院就诊，或在定点医院就诊但未按照本方案规定的临床路径或诊疗常规诊疗所产生的医疗费用；

（2）重大疾病有其他项目予以减免相关费用的，应由其他项目资金先行减免后，剩余医药费用再按照本方案规定执行。

（四）特殊情况处理

重大疾病患者诊疗过程中由于并发症等原因出现病情加重，其他意外因素或患者死亡导致规范化治疗无法继续进行的，或实施了肾移植手术治疗，由定点救治医院组织专家讨论确定后退出本方案，并由定点救治医院及时将情况通报患者个人（或家属）及参合地县级新农合经办机构。对已产生的医疗费用原则上新农合基金按实际费用的70%支付，患者按实际费用的30%自付；符合医疗救助条件的，新农合基金按实际费用的70%支付，医疗救助资金按实际费用的20%救助，患者按实际费用的10%自付。

退出后的患者在医疗机构后续治疗的费用按参合地新农合统筹补偿方案进行补偿。符合医疗救助条件的患者按参合地医疗救助政策享受医疗救助。

如遇本方案未提及的其他特殊情况，原则上由统筹县（市、区）依据现行管理办法进行处理；如县级无法处理的，可逐级提请上级协商处理。

七、组织管理

（一）设区市卫生行政部门应根据本方案制定实施细则，确定“大病保障”定点救治医院、病种定额（补偿）标准等，及时对外公布，并报省卫生厅备案。对纳入“大病保障”范围的病种实际医疗费用水平进行监测与定期评价，建立定额（补偿）标准动态调整机制，根据重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额（补偿）标准。县级民政部门负责审核认定符合医疗救助条件的重大疾病患者，及时与县级新农合经办机构结算重大疾病患者医疗救助资金应定额支付的款项。

（二）定点救治医疗机构要严格审查与确认重大疾病患者参合身份及是否符合“大病保障”范围。对不符合“大病保障”范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照重大疾病诊疗临床路径或诊疗常规收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，有效控制病种诊疗费用，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。

各定点医疗机构不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将“大病保障”范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为“大病保障”范围内的病种（或治疗方法）；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病标准化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次诊疗医药费用之外，或将超定额费用应由医疗机构承担的部分让患者自付。

（三）各级卫生、民政部门和新农合经办机构要加强对定点救治医疗机构的监管，发现定点救治医疗机构存在上述违规行为的，要及时制止并采取通报批评、核减定额补偿款、限期整改等措施进行处理，发现未按要求整改或有严重违规行为的，应取消定点医院资格，并向社会公布。

（四）各级新农合经办机构要严格审查重大疾病患者提供的材料信息，简化审批程序，提高审核效率，按病种定额付费标准及时向定点救治医疗机构拨付结算款。加强与当地民政部门的沟通协调，做好符合医疗救助对象重大疾病救助款的结算工作。把握好宣传尺度，通过广播、电视、报纸及网络等媒体渠道或编印政策宣传单等形式，广泛宣传重大疾病保障病种范围、定点救治医院、审批及补偿管理等政策，提高参合群众政策的知晓率。

（五）经县（市、区）级定点医疗机构转诊至上一级定点医院就诊的患者，其住院费用比照县级定点医疗机构的补偿比例予以补偿，如县外定点医疗机构实际补偿比比本方案高的，可继续执行原有政策，否则按本方案执行。

本实施方案自2012年11月1日起执行，2012年11月1日前（不含11月1日）入院的重大疾病患者按照参合地2012年新农合统筹补偿方案执行。